Вирус папилломы

Многие немного знают о папилломавирусной инфекции человека, и о том, что это заболевание относится к инфекциям, передающимся половым путем, о том, что эта инфекция не так безобидна, даже если нет ее явных проявлений. Ежегодно заболеваемость папилломатозом у нас в стране, как и во всем мире, увеличивается. И одновременно наблюдается рост некоторых злокачественных процессов. Особенно, эта связь отмечается в случаях генитального рака. Почему же?

Возбудителем папилломатоза является вирус из семейства паповирусов (Papoviride), который относится к группе ДНК-содержащих вирусов с двухцепочной ДНК. Нуклеиновая кислота, содержащаяся в структуре вируса, обладает инфекционными и трансформирующими свойствами. Вирус папилломы человека обладает эпителиотропностью и обнаруживается в коже, на слизистой оболочке рта, коньюктиве, в пищеводе, бронхах, прямой кишке, половых органах. Полагают, что вирус заражает базальные клетки, трансформирует их, клетки начинают делиться, в результате чего образуется папиллома. В настоящее время у человека описано более 70 различных папилломавирусов, характеризующихся видовой и тканевой специфичностью. Различные типы вируса папилломы человека связаны с различными видами поражений, а так же часто сочетаются с другими возбудителями ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем).
Вирус папилломы человека (ВПЧ) длительное время считался причиной кожных и генитальных бородавок , и лишь относительно недавно были обнаружены онкогенные свойства папилломавирусов, то есть способность вызывать рак.

Рак и вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека инфицирует клетки эпителия, вызывая доброкачественные и злокачественны неоплазии (изменения структуры нормальных клеток). При развитии вирус папилломы человека в клетках эпителия начинается процесс активации онкогенов вируса, которые изменяют клеточный цикл и инактивируют ( тормозят) действие опухолевых супрессорных (блокирующих) белков, то есть начинается малигнизация (озлокачествление). Но не все вирусы папилломы человека обладают такими свойствами. Существуют виды вирус папилломы у человека с низкой степенью онкогенного риска и с высокой степенью.

Вирус папилломы человека низкой степени онкогенности (ВПЧ 6 и 11 типов и др.) ассоциируются с развитием генитальных кондилом (множественных выростов соединительной ткани) и легкой степени дисплазии (нарушение морфологии нормальных клеток - атипия) плоского эпителия шейки матки.

Вирус папилломы человека высокой степени онкогенности (Вирус папилломы человека 16 и 18 типов) обнаруживают в 50-80% при умеренной и тяжелой форм дисплазий, являющиеся предраковым заболеванием и в 90% инвазивного рака.

Рак шейки матки, как и выявление вирус папилломы человека, отмечается чаще у женщин, имеющих большое количество половых партнеров и вступающих в беспорядочные половые связи, так же у рано начавших половую жизнь, так как промискуитет наблюдается чаще в подростковом возрасте и чаще не используются барьерные методы контрацепции (презерватив, диафрагма). К другим факторам риска относятся: алкоголь и курение, которые катализируют прогрессирование вируса папилломы в организме женщины, а также иммунносупрессивные заболевания, воспалительные процессы. Но все-таки ведущим фактором возникновения атипии и последующего развития рака большинство ученых считают, инфицирование вирусом папилломы человека.

Клинические проявления вируса папилломы человека не обнаруживаются довольно длительное время, однако, последствия жизнедеятельности вируса могут быть очень неприятными. Так, развитие легкой и умеренной дисплазии в тяжелую происходит соответственно в 10 и 20% случаев, а тяжелая дисплазия переходит в инвазивный рак в 12% случаев. Но такая не радостная довольно-таки статистика не является приговором: переход из одной стадии в другую, как и развитие рака шейки матки, происходит очень медленно, давая возможность врачу и пациентке предпринять необходимые мероприятия для предотвращения необратимой онкопатологии. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, тем более клинических, признаков заболевания.

Пути инфицирования и инкубационный период

Заболевание передается преимущественно половым путем и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Имеются данные о заражении медицинского персонала при проведении манипуляций. Больной с ВПЧ является контагиозным (заразным) для своих половых партнеров. Поэтому надо использовать барьерный метод контрацепции.

Инкубационный период заболевания колеблется от одного до 12 месяцев (в среднем 3-6 месяцев).

Клинические проявления

Клинические формы папилломатозной инфекции чрезвычайно многообразны. Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте.
Проявлением папилломавирусной инфекции являются остроконечные кондиломы (ОК), папиллярные разновидности кондилом ( с выраженным экзофитным ростом), плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) кондиломы с эндофитным (внутрь) ростом. Эндофитный процесс, называют еще “субклиническая ВПЧ-инфекция”, и является наиболее сложным в диагностическом плане, поскольку отсутствуют выраженные микроскопические поражения эпителия. ОК представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой или широком основании в виде единичного узелка или множественных эпителиальных выростов, напоминающих петушиные гребни или цветную капусту. Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах мацерации (повреждение тканей при длительном контакте с влагой): малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. У мужчин ОК располагаются в области крайней плоти, на головке полового члена, в перианальной области, реже эндоуретрально.
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что у 85% пациенток с типичными ОК вульвы и промежности имеются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки. А вирус папилломы человека является одним из этиологических факторов возникновения плоскоклеточной карциномы шейки матки, рака влагалища и вульвы.

Одной из клинических разновидностей ВПЧ-инфекции являются бовеноидные папулы, связанные с ВПЧ 16, иногда пигментированные, расположенные на коже и слизистых оболочках половых органов, чаще напоминающие обычные бородавки или себорейный кератоз. Встречаются обычно у молодых людей около 30 лет и могут сочетаться с герпетической инфекцией и ОК. Являются доброкачественными и спонтанно регрессируют, хотя могут принимать и злокачественную форму. Течение бессимптомное.

ВПЧ-инфекции у детей

Вирусы папилломы человека могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей и развитие генитальных бородавок.. Пути передачи различные: трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный, то есть инфицирование после рождения контактно-бытовым путем. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно выполняться с единственной целью – предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

Вирус папилломы человека у беременных

Во время беременности видимые кондиломы часто рецедивируют, имеют тенденцию к пролиферации (разрастанию) и становятся рыхлыми. Это обусловлено иммуносупрессорным действием самой беременности на организм матери. Но так же отмечается самостоятельный регресс разрастаний после родов.

Предрасполагающие факторы

Очень часто ВПЧ-инфекция сочетается с другими заболеваниями, передающимися половым путем. При ассоциации с такими заболеваниями, как урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, бактериальный вагиноз, ВПЧ-инфекция приобретает манифестные ( прогрессирующие) формы. Результатом такой связи является хронизация обоих заболеваний, формирование стойких, воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведение терапевтических мероприятий. Сочетание ЗППП и ВПЧ удлиняют значительно срок общего лечения, увеличивают количество рецедивирования, и после механического разрушения кондилом эпителизация (заживление) возможна только после излечения от ассоциированных ЗППП.
Дополнительными факторами, способствующими появлению или рецидивированию вирус папилломы человека, являются: снижение иммунологической реактивности (защитных сил организма), переохлаждение, интеркуррентные (сопутствующие) заболевания, гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе и аборты, введение ВМС (внутриматочных контрацептивов), беременность, промискуитет (беспорядочность в половых связях и частота “незащищенных” контактов)

Диагностика

Остроконечные кондиломы и папилломатозные экзофитные разрастания трудностей в диагностике не представляют, так как видны невооруженным глазом. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатые поверхности. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов и мазков. При поражения влагалища и шейки матки необходимо использовать наиболее простой метод диагностики – тестирование по Паниколау (Пап-тест), а затем по необходимости гистологическое исследование биоптатов. В настоящее время наличие койкилоцитоза (некроз цитоплазмы и образованием баллоноподобных клеток – атипия) считается наиболее приемлемым критерием оценки ВПЧ-инфекции половых путей.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) может применяться при бессимптомных и малосимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса, то есть для определения степени онкогенного риска.

Лечение

Уже сегодня ВПЧ-инфекция занимает по распространенности лидирующее положение среди вирусных заболеваний.

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь фактически невозможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, в торможении условий для размножения вируса, уменьшение влияния предрасполагающих факторов к прогрессированию и рецедивированию процесса.

Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, уровень рецедивирования составляет около 25% в течение 3 месяцев после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут могут разрешаться сами собой, оставаться без изменений или прогрессировать. Нельзя исключать латентного течения ВПЧ без каких-либо клинических проявлений. При выборе терапии следует избегать токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией ( травматичные процедуры с последующим образованием рубцов, шрамов).

Учитывая значимость сопутствующей инфекции необходимо всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и последующего их лечения.

Лечение проводится с у четом локализации, характером процесса, с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния организма, пожеланий самого пациента. В любом случае, лечение должно быть индивидуальным.

При лечении вируса папилломы человека применяют следующие методы:

Деструктивные:
- хирургическое иссечение,
- электрохирургические методы,
- криотерапия,
- диатермокоагуляция,
- лазеротерапия.
Химические:
- азотная кислота,
- Трихлоруксусная кислота,
- Солкодерм, ферезол.
Цитотоксические препараты:
- подофиллин,
- Подофиллотоксин,
- 5-фторурацил.
Иммунологические методы:
- интерфероны: лаферон, циклоферон и др. (Этот метод не распространен, так как малоэффективен, дорогостоящий и может применяться только в комбинированной терапии)

Оптимальным в лечении ВПЧ-инфекции является комбинированный метод, с использованием не только средств, способствующих разрушению опухолей, но и противовирусных, антипролиферативных и иммунномодулирующих средств.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и СО₂-лазер). Цитотоксические препараты противопоказаны для лечения во время беременности.
Со всеми мерами предосторожности необходимо подходить к лечению любого человека.

Возможно ли излечение?

Немаловажным является тот факт, что носительство ВПЧ не является пожизненным. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения низкой степени тяжести, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии (обратному развитию к норме) в 50-62% наблюдений После адекватного лечения в 60% случаев у молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК вируса папилломы человека перестает определяться несколько лет. Скорость регресcии значительно снижается при инфицировании несколькими видами ВПЧ, а также - при наличие в анамнезе кондилом вульвы.
Но если вирус был обнаружен по меньшей степени 3 раза с промежутками в 4 месяца, то у таких женщин риск тяжелых онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз.

NOTA BENE! Самолечение, а также бессистемное использование различных методов лечения может привести не только к рецидивированию ВПЧ-инфекции, но и к различного рода осложнениям ( ожоги, рубцы, интоксикация).

Не следует ориентироваться на длительный бессимптомный период и недооценивать опасность папилломатозной инфекции. Многие типы вируса папилломы человека инициируют злокачественные заболевания.

Следует так же помнить, что чем дольше инфицирован человек ВПЧ, тем выше риск развития онкозаболеваний.

Так как эта инфекция относится к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП), необходимо обязательное использование презервативов при случайных половых контактах и половых контактах с больными ВПЧ-инфекцией.