Анальная трещина

Анальная трещина- одно из наиболее часто встречающихся проктологических заболеваний Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о том, что нет единого мнения по поводу лечения больных с острой и хронической формой данного заболевания.

Различают острую и хроническую. Острая трещина возникает внезапно. Больные отмечают резкие боли при дефекации, длящиеся некоторое время и после стула, скудные кровянистые выделения. Боль проходит чаще всего самостоятельно. При адекватном консервативном лечении острая трещина может полностью зажить.
Острый тип трещины имеет вид продольного поверхностного дефекта на границе перехода кожи в слизистую анального канала.
Чаще встречается задняя анальная трещина/ до 80%/, реже- передняя. Крайне редко наблюдается боковое расположение этого заболевания. Передняя трещина встречается чаще у женщин, что связано с анатомическим строением мыщц тазового дна.
При остром заболевании диагноз ставится на основании характерных жалоб больного и при объективном осмотре. При осторожном разведении ягодиц виден дистальный конец продольного дефекта анодермы. Пальцевое исследование не производится в связи с его выраженной болезненностью. При необходимости мы производим пальцевое исследование после введения в анальный канал обезболивающих средств / «Катеджель»/. 
Хронический недуг характеризуется болями при каждой дефекации, скудными кровянистыми выделениями после стула, часто сопровождается анальным зудом, изменениями перианальной кожи, сфинктеритом, проктитом.

При осмотре, хронический недуг представляет собой продольный дефект слизистой линейной или овальной формы с плотными, иногда приподнятыми краями. На дистальном конце дефекта образуются характерные фиброзные изменения- «сторожевой бугорок», на проксимальном-уплотнение верхушки одной из анальных крипт-гипертрофированный анальный сосочек. Верхний полюс дефекта располагается в пределах зубчатой линии, то есть не переходит на слизистую прямой кишки. Протяженность трещины обычно не превышает 1см. Дно дефекта обычно чистое, представлено зрелой грануляционной или склерозированной соединительной тканью.

При пальцевом исследовании определяется состояние стенок анального канала, степень спазма сфинктера, наличие или отсутствие помарок крови или гноя на перчатке.

Более частая локализация трещины в задней стенке канала с анатомическим ее строением. Задняя стенка относительно малоподвижна, легко растягивается с образованием линейных надрывов.



Дифференциальную диагностику проводят с неполным внутренним свищом прямой кишки, туберкулезным поражением данной области, сифилитической гуммой, дефектом слизистой анального канала при СПИДе, язвами при болезни Крона, актиномикозом, язвами при лейкозах.

При неполном внутреннем свище спазма анального жома, чаще всего, не отмечается, болевой синдром не так выражен, имеются гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании чаще всего четко определяется свищевое отверстие Исследование малоболезненно. При сифилисе и СПИДе дефекты слизистой в анальном канале малоболезненны при исследовании, отсутствует спазм анального жома, чаще всего имеется его недостаточность, имеется подозрительный анамнез у больных/гомосексуалисты, наркоманы/.

На практике она сочетается с геморроем, гипертрофированными анальными сосочками. Встречаются осложнения хронических недугов параректальных абсцессов, свищей. Инфекция из просвета кишки через дно анальной трещины проникает в межмышечное пространство, где образуется полость абсцесса. При недостаточном дренировании этого абсцесса через дефект слизистой канала, возникают гнойные изменения параректальной клетчатки, и больные поступают в отделение с диагнозом острого параректального абсцесса.

Основными теориями возникновения данного заболевания являются механическая, нервно- рефлекторная и инфекционная. 

По механической теории эта болезнь является травмой слизистой оболочки анального канала с последующими воспалительными изменениями в окружающих ее тканях, в том числе и нервных окончаниях. Основанная причина травмы- перерастяжение заднего прохода твердыми каловыми массами при запорах, воспалительные изменения слизистой анального канала, когда она становится рыхлой, легко ранимой.

Длительное растяжение канала с изменением аноректального угла приводит к травматическому повреждению задней стенки анального канала. Для этого есть анатомические предпосылки. В этой области канала расположены более глубокие анальные крипты. На задней стенке анального канала сходятся сухожильные окончания мышц сфинктера. 
Нервно-рефлекторная теория сформулирована А.Н.Рыжих в 1966г, Она объясняет возникновение анальных трещин развитием воспалительных изменений в периферических нервных окончаниях, проявляющихся виде концевого неврита.

Сторонники этой теории считают, что боли и спазм связаны с воздействием микроорганизмов, находящихся в прямой кишке, на нервные окончания, расположенные в дефекте слизистой и кожи анального канала.

Существует инфекционная теория, при которой причиной возникновения трещины являются воспалительные изменения в аноректальной области. 
Некоторые заболевания развиваются в результате хронического воспаления в анальных криптах. Хроническое воспаление в анальных криптах, особенно в задних, приводит к потере эластичности слизистой оболочки анального канала и к более частым разрывам при механическом воздействии.
Таким обравзом, трещина является полиэтиологическим 
заболеванием, что должно учитываться при ее лечении.

Консервативное лечение анальных трещин.
Лечение трещины всегда начинают с консервативных мероприятий, направленных на нормализацию пассажа кишечного содержимого, снятие болевого синдрома, ликвидацию спазма анального жома, восстановлением местной микрофлоры, коррекцию нарушений микроциркуляции, ускорение процессов репарации.
Для восстановления нормального пассажа кишечного содержимого больным назначается диета с большим содержанием клетчатки, пшеничные отруби, исключается соленая пища, легкоусвояемые углеводы. В течение 7-10 дней выполняются очистительные клизмы. После стула- марганцовцые ванночки или ванночкис отваром ромашки.
Хороший эффект дают жидкие лекарственные средства, содержащие глицерин/специальные емкости с препаратом/ виде микроклизм, что позволяет ослабить мышечный спазм и очистить прямую кишку в течение нескольких минут.
Больным с острыми трещинами показаны встречные масляные микроклизмы/вазелиновое масло, растительное/.
Для ликвидации болевого синдрома назначаются обезболивающие средства виде свечей/ «Анузол», «Постеризан», «Проктокорт», , свечи с новокаином и т.д./. В настоящее время выпускаются мазевые формы лекарственных средств для ректального использования. Навинчивая на тюбик с мазью специальный наконечник, больные самостоятельно вводят мазь в задний проход.
Хороший обезболивающий эффект дает гель «Катеджель» при введении его перед стулом и через некоторое время пос ле дефекации (после ванночки с дезинфицирующим раствором). « Катеджель» обладает вместе с местноане6стезирующим, также и антисептическим действием. В его состав входит лидокаин и хлоргексидин/бактерицидный препарат широкого спектра действия.
Имеются данные об успешном применении в лечении таких болезней местноанестезирующего препарата Анилокаина/Файнштейн, Пермь/. Раствор вводится в количестве 3-5мл в анальный канал. Обезболивающий эффект длится около 2-3часов, курс лечения около5-6 суток. Перед стулом однократно вводится до 30мл препарата. При введении анилокаина был отмечен и отчетливый противовоспалительный эффект.
Имеются литературные данные о сочетанном применении мазевого лечения в сочетании с ультрафиолетовым облучением промежности и анодермы и одновременно ректальным введеним фотомодифицированного подсолнечного масла с раствором эктерицида для лечения острых анальных трещин у женщин в послеродовом периоде/А.А.Сариев, 1999г. «Вестник Хирургии»/. Автором применялись метилурациловая, солкосериловая, гепариновая мази, « Апилак». Подсолнечное масло облучалось в течение 2 часов УФ-лучами. Эктерицид- препарат из рыбьего жира, обладающий антибактериальной активность, не вызывающий раздражения приместном применении.

В настоящее время клинически доказана возможность устранения спазма анального жома при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин. В ГНЦК МЗ РФ проведена работа по изучению медикаментозногй релаксации внутреннего сфинктера при помощи нитроглицериновой мази /Ю.А.Шелыгин с соавт., 2003г./ Установлено, что интенсивность болевого синдрома у больных, получавших ректально нитроглицериновую мазь, достоверно снижается, оптимальная концентрация мази - 0,4%, частота введения- 2 раза в день. Необходимо учитывать, что к применению данного метода существуют определенные ограничения. У определенной части больных отмечаются побочные эффекты виде головной боли, понижения артериального давления, гиперемии кожи лица, слабости.
Хороший терапевтический эффект при лечении острой трещины получен при применении ректально мази и свечей « Постеризан». Применение данной мази способствует уменьшению явлений воспаления в анальном канале, ускорению процессов регенерации в дефекте слизистой анального канала, нормализации местной микрофлоры.
В комплексном лечении острой трещины целесообразно применение мазей на водорастворимой основе- « Левомеколь», «Леволсин». 

Дивульсия анального жома.

В качестве лечебной манипуляции при анальных трещинах с давних
времен применяется растяжение анального жома. Впервые этот метод лечения описал Recamier в 1838г.
По методике Wats/1964/ в положении больного как для геморроидэктомии пальцами под обезболиванием растягивают задний проход. В прямую кишку вводят П палец одной руки, а по нему- второй палец другой руки по противоположнойстенке анального канала. Производят острожные тракции в латеральном направлении в течение 30 сек, затем таким же образом в прямую кишку вводят Ш пальцы обеих рук и четырьмя пальцами продолжают растягивать анальный канал в течение 4-5мин. По данной методике боли исчезали почти у всех больных, но у 10% возник рецидив, в 20% случае- выделение слизи из заднего прохода, отмечались случаи временного неудерживания газов и жидкого кишечного содержимого.
Необходимо помнить, что парез сфинктера после его насильственной дивульсии держится обычно около 3-4 суток. При отсутствии заживления трещины тонус сфинктера быстро восстанавливается, и вновь возникают явления его спазма. В настоящее время такая методика иногда применима у молодых больных с острой анальной трещиной. Из осложнений после растяжения сфинктера чаще всего отмечается временная анальная недостаточность. К малоинвазивным методам лечения можно отнести инъекции лекарственных средств для временного снятия спазма жома.
С давних времен для лечения анальной трещины применялись инъекции масляно-анестезирующих растворов.
Техника инъекции. Положение больного- как для геморроидэктомии. После анестезии раствором новокаина в задний проход вводят указательный палец левой руки и прижимают его к трещине. Под основание трещины вводят веерообразно раствор анестезирующего вещества/ РИС. Раствор впрыскивают по каплям только во время извлечения иглы из тканей. При правильной технике исполнения обезболивающий эффект/ по данным А.Н.Рыжих, 1956г./ держится до 22дней, что вполне достаточно для заживления трещины.
Наиболее распространены и безопасны пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина по А.В.Вишневскому. В положении больного как для геморроидэктомии после обработки кожи растворами антисептиков, на середине расстояния между копчиком и задним краем анального отверстия, шприцом с тонкой иглой вводят 2-3мл раствора новокина до образования « лимонной корочки». Используя иглу для внутримышечных инъекций, инфильтрируют подлежащие ткани, направляя иглу косо кзади в сторону крестца. Кожу повторно обрабатывают раствором антисептика, меняют иглу на более длинную/8-10см/ и продолжают вводить раствор новокаина, продвигая иглу до передней поверхности крестца. В пресакральное пространство вводят 100-120мл новокаина.
Пресакральную блокаду можно сочетать с введением под дно трещины 5мл 0,5-1% раствора новокаина.
Непосредственно под трещину можно вводить также 25-50 мг гидрокортизона в 3-4мл 0,5-1% раствора новокаина. Инъекции производят 5-6 раз через 2-3 дня.
В последние годы для лечения, особенно за рубежом, применяется метод инъекций в зону4 внутреннего сфинктера ботулотоксина. Ботулинический токсин- ядовитое вещество, продуцируемое бактерией chlostridium botulinum При введении местно в небольших количествах токсин ингибирует сократительную способность мышцы. Терапевтический эффект проявляется через 2-3 дня после введения, максимальный эффект- через 1,5-2 недели. Сохраняется терапевтический эффект препарата до 6 месяцев. Далее действие препарата ослабевает, происходит восстановлением мышечного тонуса. 

Таким образом, при введении препаратов, содержащих ботулотоксин /Botox, Dysport/ в сфинктер происходит ликвидация спазма, что ведет к заживлению анальной трещины.
Инъекции ботулотоксина производили в переднюю полуокружность внутреннего анального сфинктера слева и справа от средней линии.
Необходимо помнить, что после медикаментозной блокады трещины появляется возможность полноценного обследования прямой кишки /аноскопия, ректоскопия/, что свидетельствует о несомненной пользе малоинвазивных методов лечения.
Все чаще, по данным литературы, стали использоваться физиотерапевтические методы лечения анальных трещин. Существует озоно-ультразвуковой метод лечения с применением энергии низкочастотного ультразвука и озоносодержащих компонентов с последующим нанесением на раневую поверхность биосовместимой пленки типа «Лифузоль» (К.К.Козлов с соавт., 1999г.), лазеротерапия при острых анальных трещинах/терапевтический лазер «Мустанг» и другие физиотерапевтические и комбинированные методы лечения анальных трещин. 

Хирургическое лечение анальной трещины.

Оперативное лечение производится при хроническом течении заболевания, неэффективности консервативных методов лечения.
Б.Н.Жуков с соавт.,1999/ относительными показаниями к хирургическому лечению трещин считает безуспешность консервативных методов лечения, сочетание с геморроем, гипертрофированными анальными сосочками, анальными бахромками.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются грубые рубцовые изменения краев трещины, пектеноз, осложнение трещины свищами, наличие выраженного болевого синдрома. 
Оперативное вмешательство заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Иссечение 
трещины производится или овальным разрезом/ рис./ или посредством удаления треугольного лоскута кожи и слизистой, на верхушке которого располагается трещина методика Габриеля/. После иссечения большинство авторов предлагают оставлять рану открытой. 
При отсутствии спазма жома производят только иссечение трещины. 
Таким образом, сочетание полноценного консервативного лечения, своевременно проведенное оперативное вмешательство с учетом наличия или отсутствия у больных спазма жома, правильное ведение послеоперационного периоде позволяет добиться выздоровления подавляющего большинства наших больных.


Рекомендуем ознакомиться со следующими разделами: